Załącznik nr 1 
do Umowy IF.6230.1.2018.406

„Usuwanie azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Lądek – Zdrój
 w roku 2018”

PROTOKÓŁ  ODBIORU
(stwierdzenie usunięcia wyrobów zawierających azbest)

1.	Wnioskodawca (właściciel nieruchomości).
…………………………………………………………………………………………………
2.	Miejsce odbioru odpadów zawierających azbest:
…………………………………………………………………………………………………Rodzaj odpadów (płyty faliste/płaskie lub inny odpad zwierający azbest):
…………………………………………………………………………………………………
3.	Ilość usuniętych odpadów (w Mg):	
4.	Oświadczam, że prace związane z usunięciem wyrobów zawierających azbest zostały wykonane z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, a teren został prawidłowo oczyszczony z odpadów azbestowych.
5.	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w protokole są zgodne z prawdą '.
6.	Protokół został sporządzony w czterech egzemplarzach: z których dwa otrzymuje wykonawca (celem przekazania jednego z egzemplarzy Zamawiającemu), jeden egzemplarz właściciel nieruchomości oraz jeden WFOŚiGW we Wrocławiu.

…………………………………….	…………………………………………….
/data i podpis właściciela /	/data i podpis przedstawiciela
Wykonawcy/

…………………………………………………………

/data i podpis przedstawiciela Gminy '/ 
pod rygorem grzywny z tytułu poświadczenia nieprawdy

Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu  informuje, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest – Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska  i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, z siedzibą przy ul. Jastrzębiej 24, 
we Wrocławiu.
2.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska  i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu, nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.
3.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
4.	Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wskazanych wyżej celów.