Załącznik nr 1 
do Umowy IF.6230.1.2017.406

„Usuwanie azbestu i wyrobów zawierających azbest z terenu gminy Lądek – Zdrój
 w roku 2017”

PROTOKÓŁ   ODBIORU
(stwierdzenie usunięcia wyrobów zawierających azbest)

1.	Wnioskodawca (właściciel nieruchomości).
…………………………………………………………………………………………………
2.	Miejsce odbioru odpadów zawierających azbest:
…………………………………………………………………………………………………Rodzaj odpadów (płyty faliste/płaskie lub inny odpad zwierający azbest):
…………………………………………………………………………………………………
3.	Ilość usuniętych odpadów (w Mg):	
4.	Oświadczam, że prace związane z usunięciem wyrobów zawierających azbest zostały wykonane z zachowaniem właściwych przepisów technicznych i sanitarnych, a teren został prawidłowo oczyszczony z odpadów azbestowych.
5.	Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w protokole są zgodne z prawdą '.
6.	Protokół został sporządzony w czterech egzemplarzach: z których dwa otrzymuje wykonawca (celem przekazania jednego z egzemplarzy Zamawiającemu), jeden egzemplarz właściciel nieruchomości oraz jeden WFOŚiGW we Wrocławiu.

…………………………………….	…………………………………………….
/data i podpis właściciela /	/data i podpis przedstawiciela
Wykonawcy/

…………………………………………………………

/data i podpis przedstawiciela Gminy '/ 
pod rygorem grzywny z tytułu poświadczenia nieprawdy